教师资格证书补发换发申请表
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姓名 |
性别 |
本人正面二寸 免冠照片 |
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民族 |
出生年月 |
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资格种类 |
任教学科 |
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身份证件类型 |
身份证件号码 |
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证书编号 |
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原发证机关 |
原发证时间 |
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申请事由
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□证书遗失需补发 请注明刊登遗失声明的报刊名称、日期和版面：
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□证书损毁影响使用需换发
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申请人 承 诺 |
以上信息准确，情况属实。因信息有误造成的一切后果由本人承担。
申请人签名： 年 月 日 |
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以下内容由教育行政部门填写 |
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经办人 审核意见 |
有关材料已审核，情况属实。
经办人签名： 年 月 日 |
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发证机关 |
负责人签名： （公章） 年 月 日 |
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备注：1、所填个人信息应与原教师资格证书信息一致;
2、本表一式二份，分别存入本人人事档案和发证机关档案。
附件：教师资格证书补发换发申请表
