2020新疆军队文职专业科目备考:白血病(临床医学)
白血病
一、概念、分类
白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。
按起病的缓急可分为急、慢性白血病。急性白血病细胞分化停滞在早期阶段，以原始及早幼细胞为主，疾病发展迅速，病程数月。慢性白血病细胞分化较好，以幼稚或成熟细胞为主，发展缓慢，病程数年。按病变细胞系列分类，包括髓系的粒、单、红、巨核系和淋巴系的T和B细胞系。临床上常将白血病分为淋巴细胞白血病、髓细胞白血病、混合细胞白血病等。
二、发病情况、病因及发病机制
三急性白血病预后和影响预后的因素
四、急性白血病分类
根据受累的细胞类型，AL通常可以分为急性淋巴细胞白血病(acutelymphoblastic leukemia，ALL)和急性髓细胞白血病(acute myeloid leukemia，AML)两大类。
五、急性白血病临床表现
六、急性白血病实验室检查
七、急性白血病诊断与鉴别诊断
诊断：1.临床表现
具有贫血、出血、发热、感染及白血病细胞浸润症状，如肝、脾、淋巴结肿大，胸骨压痛等。
2.血象
白细胞数可高可低，分类可见到数量不等的原始及幼稚细胞。红细胞及血小板可不同程度的减少。
3.骨髓象
增生I~Ⅱ级，分类中原始细胞明显增多，至少〉30%(FAB诊断标准)或≥20%
(WHO诊断标准)。在AML中可见Auer氏小体。
4.细胞免疫表型、细胞遗传学检查和分子基因检查
根据临床表现、外周血象和骨髓细胞学的检查，可对AL作出初步诊断。在对患者作出初诊的基础上，尽可能完善细胞遗传学、细胞免疫学和分子生物学(即MICM)的检查，作出更为精确的诊断，以综合判断患者的预后、进行危险度分层并制定相应的治疗方案。
淋巴瘤病情进展侵犯骨髓及外周血时称白血性淋巴瘤，此时其临床及实验室特点与急性淋巴鉴别诊断：细胞白血病(ALL)极其相似，可从以下几点加以鉴别：
(1)白血性淋巴瘤在病程初期未侵犯血液系统时可表现淋巴瘤典型临床特征，而骨髓及外周血象基本正常;ALL的贫血及血小板减少则更为明显，
(2)从形态上白血性淋巴瘤的肿瘤细胞聚集成堆分布或散在分布，较易见双核或多核的淋巴瘤细胞，异形性较大，可见部分正常的造血细胞;ALL骨髓象异形性较小，常为均一的白血病细胞，
(3)白血性淋巴瘤的预后比ALL更差。
八、急性白血病治疗原则、疗效标准
总的治疗原则是尽可能多的消灭白血病细胞群体和控制白血病细胞的大量增生，解除因白血病细胞浸润而引起的各种临床表现，以期获得完全缓解。
疗效标准：
1.缓解标准 完全缓解(CR)①骨髓象：原粒细胞I+Ⅱ型(原单+幼稚单核细胞或原淋+幼稚淋巴细胞)<5%，红细胞及巨核细胞系正常。M2b型一原粒I+Ⅱ型<5%，中性中幼粒细胞比例在正常范围。M3型一原粒+早幼粒<5%。M4型-原粒I、Ⅱ型+原单及幼稚单核细胞<5%。M6型一原粒I、Ⅱ型<5%，原红+幼红以及红系细胞比例基本正常。M7型一粒、红二系比例正常，原巨+幼稚巨核细胞基本消失。②血象：Hb>100g/L(男)或90g/L(女及儿童)中性粒细胞绝对值>1.5×109/L，血小板>100×109/L，外周血分类中无白血病细胞。临床无白血病浸润所致的症状和体征、生活正常或接近正常。
2.白血病复发有下列三分之一者称为复发。①骨髓原粒细胞I+Ⅱ型(原单十幼单或原淋+幼淋)>5%且<20%，经过有效抗白血病治疗1个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者。②骨髓原粒细胞I+Ⅱ型(原单+幼单或原淋+幼淋)>20%者。③骨髓有白血病细胞浸润者。
3.持续完全缓解(CCR)指从治疗后完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3~5年者。
4.长期存活白血病自确诊之日起，存活时间(包括无病或带病生存)达5年以上者。
5.临床治愈指停止化疗5年或无病生存达10年者。九、慢性髓细胞白血病概念、预后和影响预后的因素十、慢性髓细胞白血病发病机制
十一、慢性髓性白细胞病临床表现及分期
十二、慢性髓细胞白血病实验室检查
十三、慢性髓细胞白血病诊断与鉴别诊断
十四、慢性髓细胞白血病治疗原则
1.造血干细胞移植
至今唯一能治愈慢性髓细胞白血病的措施是做异体造血干细胞移植，治愈率达60%~70%。效果最好的是在发病后第一年，即在慢性期的早期进行。首先争取有血缘关系的人白细胞抗原(HLA)配型一致的供者，非血缘关系的HLA相合供者，包括脐血移植为第二选择，最后也可选择有血缘关系的HA半相合供者。
2.其他治疗
化疗、干扰素及靶向治疗。
十五、慢性淋巴细胞白血病病程与预后
十六、慢性淋巴细胞白血病临床表现
早期常无症状，常因发现无痛性淋巴结肿大或不明原因的淋巴细胞绝对值升高而就诊。患者有轻度乏力、易疲劳等非特异性表现，一旦进入进展期，除全身淋巴结和脾大外可表现为体重减轻、反复感染、出血和贫血症状。由于易感人群的年龄较大，患者常由于慢性肺部疾病、脑血管病变、心血管疾病等其他潜在的慢性疾病而导致病情恶化。
1.淋巴结肿大
80%的患者有无痛性淋巴结肿大，可为全身性，轻至中度肿大，偶有明显肿大，与皮肤不粘连，常累及颈部、锁骨上、腋下及腹股沟等处。
2.肝脾大
半数患者有轻至中度脾脏肿大，伴腹部饱胀感，晚期可达盆腔，可发生脾梗死或脾破裂，肝大少见。
3.贫血和出血
病情进展时可出现贫血或血小板减少，多数情况下是由于白细胞细胞骨髓浸润或产生自身抗体所致，偶见因脾大引起脾亢。
4.结外浸润
淋巴细胞可浸润至皮肤、结膜、肺、胸膜、胃肠道、骨骼、神经系统、肾脏等。
5.并发症
免疫缺陷及免疫紊乱表现，如条件致病性病原体感染、自身免疫性疾病和继发肿瘤。
十七、慢性淋巴细胞白血病实验室检查
白细胞持续增多≥10×109/L，淋巴细胞比例≥50%，单克隆淋巴细胞绝对值≥5×109/L。肿瘤细胞骨髓浸润、治疗后骨髓抑制、免疫破坏或营养元素缺乏等情况下可出现贫血或血小板减少。
1.骨髓象
骨髓增生活跃，为肿瘤细胞所占据，占40%以上，形态与外周血基本一致，红、粒及巨核细胞系生成受抑。骨髓活检有助于判断骨髓受累的程度。
2.淋巴结活检
淋巴结病理可见典型的小淋巴细胞弥漫性浸润，细胞形态与血液中的淋巴细胞一致。
3.染色体检查
大约50%的患者有染色体数目及结构异常，多为12、14和13号染色体异常。
4.免疫学检查
利用流式细胞仪可以检测细胞表面分化抗原、膜表面免疫球蛋白和K、入轻链，以确定细胞是否是克隆性增殖并提供进一步分型。
十八、慢性淋巴细胞白血病诊断与鉴别诊断
对于老年患者、反复感染、不明原因贫血、浅表淋巴结肿大或肝脾大，应怀疑慢性淋巴细胞白血病，并进行相关检查。结合年龄、临床表现、外周血白细胞〉10×109/L、淋巴细胞比例大于等于50%、淋巴细胞绝对值>5×109/L、骨髓淋巴细胞〉40%且以成熟淋巴细胞为主以及淋巴结肿大等典型表现，多数病例诊断并不难。免疫分型是必不可少的，有助于鉴别诊断。
十九、慢性淋巴细胞白血病治疗原则
低危患者淋巴细胞轻度增多(<30×109/L，Hb〉120g/L，血小板〉100×109/L)，骨髓非弥漫性浸润者生存期长，病情稳定者可以定期观察、对症治疗为主。当患者出现发热、体重明显下降、乏力、贫血、血小板降低、巨脾或脾区疼痛、淋巴结肿大且伴有局部症状、淋巴细胞倍增时间<6个月、出现幼淋变时，应积极治疗。
1.化学治疗
包括苯丁酸氮芥、氟达拉滨、糖皮质激素等。
2.放射治疗。
3.免疫治疗
如干扰素、抗CD20单克隆抗体、抗CD52抗体等。
4.造血干细胞移植。
